В___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального
государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера
Я,______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род
занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: __________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_______________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
_______________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об
имуществе, принадлежащем
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на"__"_________20 г.
N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода* (руб.) |
1 |
2 |
3 |
Доход по основному месту работы |
|
|
Доход от педагогической и научной деятельности |
|
|
Доход от иной творческой деятельности |
|
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
|
Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
|
Итого доход за отчетный период |
|
_____________________________
* Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
N п/п |
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения* |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Земельные участки: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
Транспортные средства: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
Ценные бумаги: 1) 2) 3) |
|
|
|
_____________________________
Раздел 3. Сведения об имуществе
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности* |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв.м) |
Основание приобретения и источник средств** |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Земельные участки***: 1) 2) |
|
|
|
|
|
Жилые дома, дачи: 1) 2) |
|
|
|
|
|
Квартиры: 1) 2) |
|
|
|
|
|
Гаражи: 1) 2) |
|
|
|
|
|
Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
|
|
|
|
_____________________________
** Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
N п/п |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности* |
Место регистрации |
1 |
2 |
3 |
4 |
Автомобили легковые: 1) 2) |
|
|
|
Автомобили грузовые: 1) 2) |
|
|
|
Мототранспортные средства: 1) 2) |
|
|
|
Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
|
|
|
Водный транспорт: 1) 2) |
|
|
|
Воздушный транспорт: 1) 2) |
|
|
|
Иные транспортные средства: 1) 2) |
|
|
_____________________________
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета* |
Дата открытия счета |
Остаток на счете** (руб.) |
Сумма поступивших на счет денежных средств*** (руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации* |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный** капитал (руб.) |
Доля *** участия |
Основание**** участия |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
N п/п |
Вид ценной бумаги* |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость** (руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____
______________________________________________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N п/п |
Вид* имущества |
Вид и сроки** пользования |
Основание*** пользования |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв.м) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
_____________________________
* Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
6.2. Срочные обязательства финансового характера
N п/п |
Содержание обязательства*(1) |
Кредитор (должник)*(2) |
Основание*(3) возникновения |
Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(4) (руб.) |
Условия обязательства*(5) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
/ |
|
|
|
|
|
/ |
|
|
|
|
|
/ |
|
_____________________________
*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(4) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____"___________20___г .________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_____________________________
*(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
*(4) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
*(5) Указываются по состоянию на отчетную дату.